Dane identyfikacyjne
Płeć *
Data urodzenia *
Wywiad przed podróżą
Termin podróży:
Cel podróży:
Rodzaj podróży:
Zakwaterowanie:
Planowany pobyt
Planowane aktywności:
Planowane ryzykowne zachowania:
Dotychczas wykonane szczepienia
Badanie podmiotowe
Tak
Nie
Opis (jednostka chorobowa)
Urazy czaszki lub narządu ruchu / choroby narządu ruchu
Omdlenia / padaczka / inne choroby układu nerwowego
Choroby / zaburzenia psychiczne / stany depresyjne
Cukrzyca
Choroby tarczycy
Choroby narządu słuchu / narządu wzroku
Choroby układu krążenia
Choroby układu krwiotwórczego / choroby nowotworowe
Choroby układu oddechowego
Choroby układu pokarmowego
Choroby układu moczowo-płciowego
Choroby skóry / alergie
Choroby zakaźne / choroby pasożytnicze
Wywiad ginekologiczno-położniczy (ciąża, karmienie piersią)
Czy jest pod opieką poradni specjalistycznej (jakiej?)
Czy przyjmuje leki?
Stale stosowane leki
Ankieta przed szczepieniem
Czy w ostatnim miesiącu miał Pan/Pani objawy infekcji, gorączkę, przyjmowanie antybiotyków?
Czy występowały/ występują u Pana/Pani objawy uczulenia na leki, pokarmy np. białko jaja kurzego?
Czy po porzednich szczepieniach występiły u Pana/Pani objawy niepożądane?
Czy otrzymywał/a Pana/Pani w ciągu minionych 3 miesięcy lub aktualnie kortykosteroidy, leki przeciwnowotworowe (cystostatyczne), radioterapię lub leki przeciwzapalne z powodu zapalenia stawów, nieswoistych zapaleń jelit (np. choroba Crohna) lub łuszczycy?
Czy w ciągu minionych 12 miesięcy otrzymywał/a Pana/Pani krew, preparaty krwi, immunoglobuliny?
Czy otrzymywał/a Pana/Pani jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 4 tygodni?
Czy był/a Pana/Pani szczepiony/a według Programu Szczepień Ochronnych w dzieciństwie?
Czy jest Pani w ciąży?
Czy w najbliższym czasie planuje Pani ciążę?